암 환자(중증환자) 산정특례제도 이용하기

1. 암 환자 본인부담률: “산정특례 제도”란?

한국의 국민건강보험(NHI)에서는 암을 포함한 중증 질환자에게 특별한 혜택을 주는 제도인「본인일부부담금 산정특례」를 운영 중입니다. 이 혜택을 받으면, 암 진단 확정 후 5년 동안 외래 진료·입원 치료 시 요양 급여 항목의 5%만 본인이 부담하면 됩니다.
※ 단, 비급여 항목은 제외되며 비급여 비용은 환자가 전액 부담해야 합니다.

 

2. 적용 대상과 등록 절차는 어떻게 되나요?

- 대상

• 암 확진 후 “중증환자 산정특례 등록”을 완료한 환자 본인입니다.

- 등록 절차

1. 담당 의사가 산정특례 등록 신청서를 작성하고, 환자 본인 또는 보호자가 동의.
2. 병원 또는 본인이 직접, 국민건강보험공단에 신청서 제출.
3. 공단에서 승인되면 문자 또는 메일로 통보됩니다.

등록 후 30일 이내에 적용되며, 이 기간 이후 발생한 진료비부터 본인부담률 5%가 적용됩니다.

 

- 연장 절차

특례 적용 기간인 5년이 종료되더라도, 암이 남아 있거나 재발 등의 치료가 계속 필요한 경우에는 1개월 전에 재등록 신청을 통해 특례를 연장할 수 있습니다.

 

3. 적용 범위는 어디까지일까요?

- 적용 항목

• 외래 진료, 입원 진료, CT/MRI/PET 등의 고가 진단 장비 사용, 항암제 등 치료 관련 요양급여 대부분에 적용됩니다.

- 제외 항목

• 비급여 항목, 선택 진료(예: 특실 이용료, 비급여 약제 비용)는 해당되지 않으며, 이 비용은 전액 본인이 부담해야 합니다.

 

4. 이용 시 유의사항

• 반드시 등록 절차를 거쳐야 한다는 점이 중요합니다. 신청하지 않으면 일반 환자처럼 기본 본인부담률(외래 20%, 입원 20%)이 적용됩니다.
• 특히 월이 넘어 입원하는 경우, 선·후 진료 구분하여 청구해야 맞는 본인부담률이 적용되니 병원 측에 문의하세요.

 

 

[항목 내용]

본인부담률	암환자 등록 후 5년간 요양급여 항목에 대해 5%만 부담
적용 범위	외래, 입원, 진단영상, 항암제 등 급여 항목 대부분
제외 항목	비급여 항목, 선택 진료, 실비 보장 외 항목 등
등록 필요 여부	반드시 공단 등록 필요하며, 미등록 시 일반 본인부담률 적용
연장 가능 여부	5년 종료 후 재등록하여 특례 연장 가능
청구 시 주의사항	월 경계 입원 시 청구 구분 필요 (예: 전월 10%, 익월 5%)